李达：创新药学服务在老龄社会的应用前景

李达(北京莱佛⼠医院医疗机构负责⼈)

        2023年1月份,当新冠疫情由甲类防控级别调整为“乙类乙管”之后,上海有关方面曾做过一个摸底调查:该市65岁以上老人中的高风险老人有102万人,占到上海总人口的3.7%。

        就这类调研数据对北上广等特大城市社区和个人在后疫情时期健康防护的指导意义,李达曾做过一个专业解读,他分析说:每年全球发生的季节性流感的死率为0.1%,奥密克戎在常规人群(包括儿童、青少年及中年)的致死率已降为0.024%,还不到流感的四分之一。因此,全球各国把当前的新冠疫情更精确地定义为“新冠感冒”。

        但是,由于奥密克戎不断变异,其对易感人群的致死率仍然不可小觑。我们以18-29岁人群作为对照组,65-74岁和75-84岁2组易感人群的住院率分别是对照组的4.8倍和8.6倍,致死率则分别为对照组的60倍和140倍。

        另外,奥密克戎对高风险人群的威胁同样值得关注:患有以下三种基础疾病包括慢阻肺、糖尿病、心血管其中1种、2种,或3种都有的人群,新冠感染后致死率分别上升至1.5%、2.6%、3.3%,而对于患有10种以上基础病的高风险人群,其致死率则高达3.8%。

        由于新型冠状病毒对于常规人群的风险低于普通流感,但是其对于易感人群和患有多种基础病的高风险人群的威胁依然很严重的双重特征,李达并不建议将其理解为一般性的“大号流感”,绝对不能忽视其对于特殊群体尤其是老龄群体造成的健康威胁。

        反思和总结3年来全球疫情防控的经验和成果,李达认为在坚持做好三重一大(重点人群、重点机构、重点行业以及大型密闭场所防控和大型活动管理)等重点防控措施基础上,要创造性发挥专业药师在药店、社区医院等基层医药机构以及各大医院的协同作用,从而预防在紧急情况下有可能发生的医疗资源挤兑现象。

        李达现任新加坡莱佛⼠医疗集团中国区⾸席药剂师、北京莱佛⼠医院医疗机构负责⼈。早年在协和医院和国际SOS救援组织供职期间,李达就开始探索以患者为中心,预防与治疗结合的全面健康照护包括创新药学服务在内的学习、研究和临床实践。

        2012年受聘为北京大学药学院临床药学专业学位研究生导师后,李达积极开展与国际同步的药学研究与交流,成为将MTM服务模式引入中国的第一人。

        MTM全称为药物治疗管理(Medication Therapy Management,MTM),是1990年代欧美等发达国家为了解决不合理用药、医疗成本居高不下、医患矛盾不断加剧等社会问题,提出并实施的由药师提供的规范化服务,旨在优化治疗结局,提高医疗保健体系的效率,改善患者满意度。

        2016年,李达代表北京药师协会从美国引进MTM(药物质量管理)培训项目后,借助其在北京药师协会、中国药师协会等多家机构担任副秘书长、专委会主任委员、副主任委员的机会,系统开展了(MTM)药物治疗管理在国内的培训工作。其中,李达代表北京药师协会跟相关机构合作举办的MTM药师培训证书培训班已有数十期,累计培训学员2000余人,帮助十余家北京三级医院获得MTM的师资,使创新药学服务在相关医院的临床实践和患者中日渐深入人心。

老龄群体需要怎样的药学服务?

        多年从事创新药学服务模式的研究和实践经历,使得李达对于常态或非常态时期的关键数据颇为敏感,并将这些数据所提示的底层逻辑率先应用于自己的临床实践、教学研究和医院管理中。

        李达掌握的行业信息显示,65岁以上的易感老年人转为新冠重症患者,一般是生理性、病理性和生活习惯三个原因造成的。从生理上说,65岁以上老人的器管和功能,尤其是免疫系统处于衰减状态,如果同时患有1种或2种以上基础病时,病理性的原因又会使他的器管和免疫功能进一步衰减。在生活习惯方面,这些处于亚健康状态的老人一般都缺乏室外活动,在冬季晒太阳的机会比较少,影响了维生素D的合成,导致人体骨骼对于钙的吸收减少,容易导致骨质疏松,进而发生骨折增加感染机会,这是一系列的恶性循环过程。

        李达分析说,当这些处于亚健康状态的老人暴露于新型冠状病毒,就会成为高风险的易感人群,并加速其由轻症转为重症的过程。

        病理性原因,也使得患有多种基础病的老人处于常态化“药物损害”的高风险中。比如高血压患者一般会在医生建议下服用1-2种,有时甚至是3种以上降压药。如果这位老人伴有糖尿病等合并症,还需要服用另外几种药物,包括口服或/和注射的降糖药,降脂药、止痛药等各种药物。

        “据统计,每天服用5种以上药物的患者,在65岁以上的老龄群体中占比为95.7%。老年人多吃的这些药,堆积在体内如同马路上的交通拥堵一样不能及时代谢出去,就会对组织器官造成损伤。”李达感到担忧的是:缺乏专业药师指导的老人不了解自己处在怎样的风险中。

        李达介绍了一项关于香港、新加坡和北京华人老年人口在未接种、接种1针、2针和4针疫苗的情况下,不同年龄段老人的死亡率。其中新加坡80岁以上老人,在未接种,接种1针,以及接种2针-4针疫苗后的新冠致死率分别为16.16% 、7%和 0.99%;香港的60-69岁老龄群体中,未接种,接种1针,以及接种2针-4针疫苗后的新冠致死率分别为2.04% 、0.49% 、0.04% 。

        该项研究说明,及时接种疫苗对于老龄群体等重点人群的防护作用和降低死亡率方面的作用是显著的。

        “我们实际上最大的缺口是老年群体、基础病患者等易感群体没有保护好,目前我国常规人口累计接种疫苗34亿剂,接种率达到90%。但是65岁以上老人的接种率只有30%—50%,远低于全球老年人口的接种水平。”李达心情沉重地回忆说:有一段时间,北京各大社区卫生系统动用巨大量资源鼓励老年人接种新冠疫苗,曾有过对80岁以上老年接种者奖励1000块的政策,但是仍未能整体提高老年人口的接种率。如果这些老人身边有一位他信任的家庭签约医生,或者有机会得到专业药师的建议,也许他们会选择及时接种疫苗。

关口前移建立长效诊疗机制

        “根据第7次人口普查数据显示,我国65岁以上老龄群体在总人口中的占比为14.2%,80岁以上的老年群体有3580万,占总人口的2.54%。其中,北京由于医疗资源良好,老龄人口更高一些,65岁和80岁以上人口有311.6万、64.3万,在全市总人口(1890万)占比分别为14.24%和4.5%。”分析这组数据以及老龄群体的健康照护问题时,李达深有感触地说,老年人口的认识误区虽然只影响到其个人,但在绝对数量持续增加的中国老龄群体大盘子中,对于疫苗接种持消极和观望态度,以及日常的过度用药等认识误区,则会使整个社会付出日益沉重的代价。

        这些常态与非常态大数据反映出来老龄群体潜在健康照护的需求缺口是巨大的,也为MTM药师等医药工作者通过创新药学服务帮助患者、社会和国家提供了广阔空间。

        “在国外,市民接种新冠、流感等疫苗,有60%是去各家药店在药师指导下完成的,这些药师都是经过MTM等专门课程培训的。中国的药师也应该参与到药店、社区医院等基层健康照护岗位。”李达认为,为了做好老年人口等重点人群的保护工作,应该关口前移,在做好科普宣传基础上,把卫生保健工作下沉到社区,同时深入推行家庭医生签约制度,使65岁以上的老人,都能得到社区签约医生的服务。

        李达介绍说,每支家庭医生团队,应该包括一名医生、一名护士、一名药师和一名健康管理师。其中,医生负责诊断,药师负责协调工作和药物治疗管理,护士负责给药,健康管理师为老人提供营养、健康、理疗等方面的服务。

        实际上,在李达所在的北京莱佛⼠医院的院内治疗流程和线上诊疗平台上,已经通过多年的临床实践,探索出一套包括药物治疗管理服务在内的全面诊疗模式。

        据了解,莱佛士医院是新加坡最大的医疗集团之一,曾被美国新闻周刊评为“新加坡十佳医院”。担任莱佛士中国区首席药剂师后,李达在该院开展了针对慢性病和重点人群的药物治疗管理服务(MTM)。

        目前,由该院在国内率先开展的MTM有偿药学服务,已被列入保险公司认可的医保范围,莱佛士中国区所辖医院也成为非公医疗系统中唯一被认定的“北京大学药学院研究生实践基地。”由于在慢性病防治等方面的突出贡献,李达及其领导的医药师团队还先后荣获有关机构授予的“最佳专业成就奖”“最佳团队”等荣誉。

        近年来,李达不仅通过北京大学药学院、北京药师协会等线下和线上渠道继续推广MTM药师培训工作,还筛选了高血压、糖尿病、脑卒中、哮喘、骨关节炎等多种常见的慢性病,为药师补充药物治疗学方面的专业知识。

        其中,由李达主持专家团队开发的CMTM糖尿病专科培训课程已在北京的一些社区经过首轮教学实践。在这套教材中,李达创造性地以案例教学为主导,将其在药物治疗学和方法学多年积累的知识、流程、思路和工具,体现在精选的系列临床案例中。由于该书教学内容系统而实用,深受学员欢迎。

        “作为一位临床药师和老师,我会继续坚持当年入行时的承诺:把职业放在家庭和个人之上。”李达回忆说,包括林巧稚等大师们在内,当年进入协和医院时都要做出这个郑重承诺。

        李达表示,将继续秉承这种协和精神,把莱佛士的经验和MTM的方法介绍给更多的药师,帮助更多的患者,为老龄社会的创新药学服务做出持续贡献。(文/麦克)